各種申請書ダウンロード

組合員さまへ

一部を除いて、申請書等には全て所属所長の証明が必要となりますので、直接共済組合へ送付せず、必ず所属所の共済事務担当課へ提出してください。

様式の形態等により共済組合に係るすべての申請書等を掲載しているわけではありませんので、その他の申請書等については、従来どおり所属所の共済事務担当課までお問い合わせください。

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資格(組合員・被扶養者)調定(掛金・負担金)

書類 様式 記入例
組合員異動(資格喪失)報告書
年金加入期間等報告書
退職届書
組合員資格取得届書
被扶養者申告書
組合員証等再交付申請書
無職(無収入)証明書
給与等に関する証明書
退職証明書
確約書
年金受給申立書
扶養手当非支給証明書
始末書(組合員証等紛失時提出用)
養育期間標準報酬月額特例申出書、終了届書
育児休業等掛金免除(変更)申出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
産前産後休業掛金免除(変更)申出書
年金受給に関する確約書(決定)
年金受給に関する確約書(改定)
仕送り額報告書等(状態調査用)
仕送り額確約書等(新規認定用)
国民年金第3号被保険者関係届
第3号被保険者住所変更届

短期給付(医療)

書類 様式 記入例
公費負担医療制度該当者・不該当者届
短期給付金等振込口座(新規・異動)届書
短期給付金等未済給付振込口座届書
療養費・移送費・家族療養費・家族移送費請求書
診療報酬領収済明細書
診療報酬領収済明細書(歯科用)
診療報酬領収済明細書(柔整用)
出産手当金請求書
出産費・家族出産費請求書
出産費・家族出産費請求書(差額用)別紙様式第1号
出産費に係る確約書(資格喪失後給付用)別紙様式第2号
出産費・家族出産費に係る確約書別紙様式第3号
育児休業手当金請求(変更請求)書
介護休業手当金請求書
休業手当金請求書
傷病手当金請求書
埋葬料・家族埋葬料請求書
埋葬料に係る確約書(資格喪失後給付用)
弔慰金・家族弔慰金請求書
災害見舞金請求書
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格喪失申出書
特定疾病療養受療証交付申請書
特別療養証明書交付申請書
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
限度額適用認定証交付申請書
移送承認申請書
預金口座振替依頼書

年金

全国市町村職員共済組合連合会のホームページ「各種申請書の様式及び記入例」よりダウンロードしてください。

保健事業

書類 様式 記入例
特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書

貯金事業

書類 様式 記入例
貯金振替申出書(貸付金償還)
貯金振替申出書(返還金)
貯金振込口座届書
(参考様式)共済貯金残高証明書の発行について(依頼)

貸付事業

書類 様式 記入例
普通・特別貸付申込書
住宅・災害・在宅介護対応住宅貸付申込書
高額医療貸付申込書
出産貸付申込書
住宅建築確約書
住宅・災害・在宅介護対応住宅前渡貸付申込書
工事完了報告書
特別貸付申立書
組合員貸付金償還期間切替申出書
激甚災害償還猶予申出書
育児・介護休業期間償還猶予申出書
療養に関する証明書
保険診療の費用に関する証明書
在宅介護対応住宅貸付に係る申立書
据置事由申立書
借入状況等申告書
(参考様式)区域外証明書
(参考様式)住宅工事(購入)進捗状況報告書及び理由書
(参考様式)組合員貸付金残高証明書の発行について(依頼)
(参考様式)住宅取得資金に係る借入金の年末残高等証明書の発行について(依頼)
修学貸付を申し込まれる方へ
普通貸付について

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