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重い病気やケガで入院したり、治療が長引いたりすると、医療費の自己負担も高額になります。そこで、家計の負担を軽減するため、自己負担が一定額を超えたときに、その超えた額が後日払い戻される「高額療養費」制度が設けられています。
なお、高額療養費については診療報酬明細書（レセプト）による自動給付のため、請求の手続きは不要です。
高額療養費は、原則として事後的に支給（償還払い）されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定された場合は、次の方法により、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。 |
|---|
| ※ | 限度額適用認定証は事前に共済組合から交付を受けておく必要があります。 |
|---|
| ※ | 限度額適用認定証の具体例 医療費総額：100万円、組合員の標準報酬月額38万円、区分ウの場合 |
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| ← 共済組合が医療機関に支払う → | ← 窓口負担額 300,000円 → | ||
|---|---|---|---|
| 療養の給付（7割） 700,000円 | 高額療養費 212,570円 |
附加給付 62,400円 |
自己負担額 25,030円 |
| 一部負担金（3割） | |||
| ←自己負担限度額 87,430円 | |||
診療月の約3か月後に、高額療養費と附加給付が支給されます。
| ← 共済組合が医療機関に支払う → | ← 窓口負担額 87,430円 → | ||
|---|---|---|---|
| 療養の給付（7割） 700,000円 | 高額療養費 212,570円 |
附加給付 62,400円 |
自己負担額 25,030円 |
| 一部負担金（3割） | |||
| ←自己負担限度額 87,430円 | |||
診療月の約3か月後に、附加給付が支給されます。
組合員又は被扶養者が医療機関にかかり、窓口負担が基礎控除額（標準報酬月額50万以下：25,000円、標準報酬月額53万以上：50,000円）を超えた場合に、その超えた分を、組合員に対しては「一部負担金払戻金」、被扶養者に対しては「家族療養費附加金」として支給する制度です。
やむを得ない事情で組合員証等を提示できず、医療費の全額を自己負担するという場合は、本人が一時立て替え、後日、共済組合に請求することになります。その事情がやむを得ないもの、あるいはその費用が必要であると共済組合が認めた場合、組合員は「療養費」、被扶養者は「家族療養費」として、その費用の払い戻しを受けることができます。
医療費の窓口負担（自己負担金を除く）については、公費で負担されることから、一部負担金払戻金等の附加給付の適用は受けられませんので、「公費負担医療制度該当者・不該当者届」に「福祉医療受給者証等の写し」を添付して提出してください。また、所得制限などにより不該当となった場合も必ず届書を提出してください。
組合員が公務外の病気やケガ、又は出産や育児、介護、その他やむを得ない事情のため勤務を休んだ場合で、報酬（全部又は一部）が支給されないときに、「傷病手当金」、「出産手当金」、「休業手当金」、「育児休業手当金」、又は「介護休業手当金」が支給されます。
正常な出産は健康保険の適用外のため、組合員証等を使用して受診することはできませんが、「出産費」（被扶養者が出産した場合は「家族出産費」）が支給されます。
組合員やその被扶養者が死亡したときは、埋葬料（被扶養者の場合は家族埋葬料）が支給されます。
地震や火災、水害などの非常災害によって、組合員や被扶養者が死亡したり、住居・家財に損害を受けたときは、弔慰金や見舞金が支給されます。
交通事故など、第三者行為によるケガでも組合員証等を使って治療することができます。ただし、その場合は速やかに共済組合へ連絡し、後日以下の書類を提出してください。
組合員証等を使用して診療を受けた場合、加害者が本来支払うべき医療費を共済組合が支払うことになりますので、次の書類を提出していただくことにより、加害者に対して損害賠償の請求をすることになります。
